傷病手当金-情報局

傷病手当金とは

傷病手当金とは業務外のケガや病気で会社を休んだときに支給されるお金です。傷病手当金は欠勤分の給料がでなかったり、 一部しか支払われないときに支給されます。給料が全額でないときの傷病手当金の支給額は1日につき標準報酬日額の3分の2に相当する額です。

給料が一部でも支払われるときはその支払われる給料の額が傷病手当金の額より少ないときはその差額が支給されます。傷病手当金は欠勤してもその日に対する給料が全額出る場合や欠勤日を有給休暇にしたときはもらえません。

なぜ、給料が出るとき傷病手当金がもらえないかと言うと傷病手当金は生活の保障のために支給されるものだからです。仮に給料と傷病手当金の両方がもらえるとすると、会社を休んでいる人のほうが働いている人よりも収入が多くなってしまいます。

傷病手当金の制度は国民健康保険にはありません(ただし、一部例外あり)健康保険に加入している人に支給されます。

ただ、健康保険に加入していれば無条件に傷病手当金が支給されるものではなく、いくつかの支給要件を満たすことが必要です。なので、それらの支給要件をよく知り、傷病手当金をもらい損ねないようにしましょう。

支給要件

【支給要件】
次のすべての要件を満たした場合に傷病手当金は支給されます。
@療養のためであること
A労務に服することができないこと
B継続して3日間の待期があること
C給料が全部又は一部しか支払われないこと


■療養のためとは?
・病気やケガのため自宅で療養する場合も含まれます。
・自費診療も含みます。
・美容整形手術の場合は原則、傷病手当金は支給されません。


■労務に服することができないこととは?
傷病手当金の支給要件の1つに「労務に服することができないこと」があります。この「労務に服することができないこと」は条文にでてくる特有の言い方ですが、平たく言えば、「仕事につくことができないこと」です。

ただ、傷病手当金を受給できるかどうかを見るときに気をつけたいのは、「仕事につくことができない」の解釈です。

重いケガや病気のときだけが「仕事につくことができない状態」なのではありません。

必ずしも医学的基準のみで判断されないことになっていて、他の業務ならできるときでも、その本来の業務に堪えられるかどうかを標準として社会通念に基づき認定されることになっています。


■給料が全部又は一部しか支払われないこととは?
会社から給料の全部又は一部を受けた場合、その給料を受けることができる期間、傷病手当金は支給されません。つまり、給料と傷病手当金を二重にもらうことはできません。ただし、給料の額が傷病手当金の額より少ないときは差額が支給されます。

支給期間

傷病手当金の支給期間は、同一の病気又はケガ及びこれにより発した病気に関しては、 その支給が始まった日から起算して最大で1年6か月です。

1年6か月は傷病手当金が支給された実日数ではありません。例えば、病気又はケガが良くなり出勤できるようになったため傷病手当金が支給されない期間があっても、同一の病気又はケガについては、支給が始まった日から1年6か月経過すれば、傷病手当金は支給されなくなります。

ただし、最初の病気と同じ病名であっても、治癒して再発と認められた場合は、別の病気とみなされ、新たに1年6か月まで支給されます。

治癒したかどうかは、必ずしも医学的判断だけではされません。

社会通念上、治癒したものと認められ、症状が認められず、相当期間就業した後の同一病名再発のときは、治癒したものと判断され、別の病気とみなされます(これを、社会的治癒といいます)


傷病手当金は条件を満たせば退職後も支給されます

傷病手当金は一定の条件を満たす場合は退職後も継続してもらうことができます。「継続して」がポイントです。在職中に労務不能の状態になりそのまま会社を辞めた場合に傷病手当金が退職後も継続して支給されるのであって、退職後に病気やケガで労務不能の状態になっても在職中からの継続ではありませんから支給されません。

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不支給の決定を覆すのは難しい

一度、不支給の決定が下されると後から決定を覆すのは難しくなります。したがって、申請書を提出する前が大事です。