ご相談フォーム

メールによるお申し込み

【料金】
・メール相談1通コース=2,100円
・電話相談 30分=3,150円
・面談 30分=5,250円
・傷病手当金申請の代行=14,700円
・成果報酬コース=着手金0円、メール・電話相談0円、成果報酬は傷病手当金7日分

ご相談又は申請代行のお申し込みは次のフォームからお願い致します。


傷病手当金ご相談申込みフォーム


フォームの「▼」をクリックすると項目を選択することができます。

*は必須項目です

*名前



*都道府県



*電話番号(携帯可)

- - 半角で入力してください



*メールアドレス


(確認用)



*ご相談方法



*ご相談内容

SSL暗号化通信に対応しています

Powered by FormMailer.

SSL標準装備の無料メールフォーム作成・管理ツール | フォームメーラー