傷病手当金請求書

傷病手当金支給申請書の提出先は社会保険事務所又は健康保険組合です。

●添付書類
傷病手当金支給申請書を提出する際、次の添付書類が必要です。

・申請期間とその期間前１か月分の賃金台帳・出勤簿（タイムカード）のコピー

※役員の場合で賃金台帳や出勤簿がない場合は議事録のコピーを添付
※労災保険の休業補償給付を受けている場合は休業補償給付支給決定通知書のコピーを添付


●申請書の入手方法
傷病手当金支給申請書は社会保険事務所に置いてあります。もしくは、次のページにアクセスしコピーしてください。

傷病手当金支給申請書